از آنجا که دیابت نوع دو یک بیماری پیشرونده است،اکثر بیماران در نهایت به انسولین نیاز پیدا خواهند کرد.تصمیم گیری در مورد زمان و نحوه آغاز درمان برای تمامی بیماران از فرمولی واحد تبعیت نمیکند و بهتر آن است که نحوه ی درمان با انسولین بر اساس نیاز های فردی هر بیمار به صورت جداگانه تعریف شود.درمان با انسولین از موثرترین ابزار هایی است که پزشکان بابهره بردن از آن میتوانند به بیماران در دستیابی به هموگلوبین A1C  کمک کنند.با وجود این،تصمیم گیری در مورد زمان و نحوه آغاز درمان با انسولین باید بر پایه ی نیاز ها و اهداف هر فرد تعریف شود.انسولین درمانی با گزینه های متنوعی در دسترس قرار دارد.یکی از شایع ترین روش های درمانی،افزودن انسولین به داروهای خوراکی ضد دیابت است.اگرچه اغلب بیماران تمایلی به شروع درمان با انسولین ندارند،با آموزش بیمار و ممارست در درمان میتوان بر این مشکل فایق آمد.در این مقاله سطوح هدف هموگلوبین A1C،عوامل تعیین کننده آغاز درمان با انسولین و رژیم های متنوع درمانی را مرور میکنیم.

اکثر بیماران در نهایت به انسولین نیاز پیدا میکنند.
دیابت نوع دو یک بیماری مزمن و پیشرونده است که با مقاومت به انسولین،نقص عملکرد سلول های بتا و کاهش ترشح انسولین همراه است.در نتیجه اکثر بیماران در نهایت به انسولین درمانی برای کاهش خطر عوارض طولانی مدت دیابت نیاز پیدا میکنند.
تاثیردرمان با سنجش میزان هموگلوبین A1C ارزیابی میشود که نشانگر مهمی از وضعیت هیپرگلیسمی در طول زمان است.مقدار هموگلوبین A1C را میتوان به صورت نسبت استاندرد(درصد)،مخالف دیدگاه مطالعه کنترل دیابت و عوارض آن،یا مطابق واحد بین المللی فدراسیون شیمی بالینی به صورت (mmol/mol)بیان نمود.

هدف مناسب برای هموگلوبین A1C چقدر است؟
پاسخ کوتاه این است:«بستگی دارد»
در حال حاضر انجمن اندوکرینولوژی بالینی آمریکا (AACE) از مقادیر  A1C کمتر از 6/5 در افرادی که از سایر جهات سالم هستند حمایت میکند ولی متذکر میشوند که هموگلوبین A1C هدف در بیماران مبتلا به سایر بیماری های همزمان یا افراد در معرض خطر هیپوگلیسمی باید به صورت فرد به فرد و جداگانه محاسبه و تعریف شود.
از سوی دیگر انجمن دیابت آمریکا (ADA) هموگلوبین A1C هدف کمتر از ۷ را برای اکثر بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو توصیه میکند.نشان داده شده که این میزان باعث کاهش عوارض میکروواسکولار و ماکروواسکولار دیابت میشود.با این حال در سه مطالعه بزرگ اخیر که کنترل استاندارد و سخت گیرانه قند خون مورد مقایسه قرار گرفته،ثابت شده که کنترل سخت گیرانه قند خون در بهبود پیامدهای قلبی-عروقی ناکام بوده است.علاوه بر آن در یکی از مطالعه ها،آن دسته از بیمارانی که درمان قوی تری دریافت میکردند میزان بالاتری از مرگ و میر ناشی از تمام علل داشتند.
همچنین یک مرور کاکرین در سال۲۰۱۳ نیز که ۲۸مطالعه تصادفی شده شاهد دار را در بر میگرفت این طور استنباط نمود که کنترل شدید قند خون (در ۱۸۷۱۷بیمار)در مقایسه با کنترل مرسوم قند خون (در ۱۶۱۹۵بیمار)مرگ ناشی از تمام علل و مرگ و میر ناشی از عوارض قلبی-عروقی را کاهش نداده و بلکه باعث افزایش بروز هیپوگلیسمی و عوارض جدی نامطلوب نیز شده است.

در نتیجه انجمن دیابت آمریکا بیان میکند که میزان هموگلوبین A1C هدف کمتر از ۶/۵٪برای بیماران با امید به زندگی طولانی،دوره کوتاه دیابت،خطر اندک هیپوگلیسمی و نبود بیماری جدی قلبی-عروقی میزانی مطلوب است.علاوه بر این،انجمن دیابت آمریکا هموگلوبین A1C هدف کمتر از ۸٪ را برای بیماران با سابقه هیپوگلیسمی شدید،امید به زندگی اندک،عوارض میکرو یا ماکروواسکولار شدید،بیماری های ناتوان کننده همزمان و دیابت دراز مدت توصیه میکند.
بنابراین (AACE و ADA) در حال روگردانی از اهداف عددی ثابت و پایه گذاری توصیه های فرد به فرد هستند.

چه هنگام باید انسولین آغاز شود؟
پزشکان باید نیاز ها و تمایلات هر بیمار را به صورت مجزا در نظر گرفته،درمان را بر اساس همان تنظیم کنند.تازه ترین توصیه های انجمن دیابت انجمن آمریکا( ADA) بر اهمیت رویکرد بیمار محور و در نظرگرفتن عوامل متعدد دیگر تاکید می ورزد.این عوامل شامل نگرش بیمار،پذیرش مورد انتظار از سوی بیمار برای انجام درمان،خطر بروز هیپوگلیسمی،مدت زمان بیماری،امید به زندگی،بیماری های همراه و عوارض جانبی درمان خوراکی و انسولین است.در مقایسه با راهکار های پیشین،قوانین چگونگی و زمان آغاز درمان با انسولین معدودتر هستند اما اندیکاسیون های نسبی و مطلق آغاز درمان با انسولین باید در بیماران در نظر گرفته شود.

اندیکاسیون های مطلق آغاز درمان با انسولین
کتواسیدوز یا علایم کاتابولیک مانند کتونوری؛
دیابت نوع دو تازه تشخیص داده شده یا هیپرگلیسمی واضح(قند خون ۳۰۰یا بالاتر یا هموگلوبین A1C برابر یا بالاتر از ۱۰) با یا بدون علایم شدید از جمله کاهش وزن،پر ادراری و پرنوشی؛
دیابت کنترل نشده نوع دو علی رغم درمان با یک،دو یا چند داروی خوراکی ضد دیابت یا آگونیست های گیرنده پپتید شبیه گلوکاگون(GLP1)
دیابت بارداری؛
تمایل به درمان با انسولین

اندیکاسیون های نسبی آغاز درمان با انسولین
بستری در بیمارستان به علت بیماری حاد یا انجام عمل جراحی ؛
بیماری کبدی یا کلیوی پیشرفته؛
ناتوانی در تامین هزینه یا عدم تحمل عوارض جانبی داروهای خوراکی ضد دیابت و آگونیست های گیرنده (GLP1)
بعد از آغاز هرگونه تغییر در رژیم انسولین بیمار،قند خون بیمار بسته به شرایط در وضعیت ناشتا،قبل از  وعده های غذایی و بعد از غذا اندازه گیری میشود.

منبع:مجله نوین پزشکی شماره ۶۱۴

گروه تحقیق و توسعه علمی آزمایشگاه پاتوبیولوژی و مولکولی دکتر قلی زاده-دکتر اسفندی